女性患者,53岁,5岁开始出现癫痫发作。在她童年时每天发作数次,旁人描述为突发的茫然凝视,有时伴有双手摸自己衣服,喉咙里发出嗡嗡声;有时在发作时四处走动,但从未出现跌倒。患者12岁之前发作时有尿失禁。尽管发作前预感或先兆,但患者通常能觉察自己何时要发作,因为患者可以回忆起一种感觉,宛如做了“白日梦”似的。患者特别强调这种感觉很确切。在整个病程中,患者共出现过4次性强直-阵挛发作,每次都伴有一种“从隧道滑下去”的奇怪感觉。

患者月经前以及压力较大时容易诱发发作。当患者坐在车上,穿过树林,透过树叶的闪烁的阳光让她感觉像癫痫即将要发作一样。

患者既往曾服用过苯巴比妥、乙琥胺、苯妥英钠、扑痫酮、乙酰唑胺等。既往脑电图提示异常,但医生无法从脑电图上判断出她是失神发作还是额叶癫痫发作。我次接诊时患者是42岁,当时正服用卡马西平(1400mg/d),但每天仍有高达20次的发作,而且据患者自己陈述有生以来她的发作间歇时间就从未超过3天。即便如此,患者还是接受了13年的教育,现在已经结婚生子,也有了一份管理方面的工作。

查体和检查

一般情况及神经系统查体无异常。智力检查显示超出平均水平。脑电图检查示:过度换气时记录到性3Hz棘慢波,以双侧额区为著。其中一次癫痫放电持续了14秒,临床表现为凝视、咂嘴、右手拍打大腿。闪光刺激未诱发出放电。头颅MRI扫描正常。

诊断

儿童期起病的失神癲痫持续至成年

治疗和疗效

停用卡马西平,开始给予患者丙戊酸钠口服,并逐渐加量至30mg/(kg·d)。调整治疗方案后癫痫发作立即有所改善,但每天仍有1~2次发作。随后5年多时间里,又添加了乙琥胺或非氨酯与丙戊酸钠联合应用,都无效。患者47岁时,予拉莫三嗪和乙琥胺联合治疗后无癫痫发作。其后3年也未再发作，行24小时动态脑电图检查结果正常,在患者要求下先减乙琥胺,再减拉莫三嗪直至停药,且嘱患者半年内不得驾驶。目前患者已停药3年,一直未出现癫痫发作,近期复查24小时动态脑电图结果正常

评论

当初给该患者服用卡马西平治疗是考虑其为复杂部分性发作,可通过以下几点来避免误诊误治

（1）38%-63%的失神发作患者有自动症；

（2）成人性棘慢波放电通常以额叶为著,且可能是不对称的；

（3）性癫病患者可有预感和不寻常的感觉

然而,关于失神性发作与额叶的复杂部分性发作的鉴别可能相当困难的,Bancaud等人的实验表明:刺激额叶内侧面结构能产生双侧对称的棘慢波发放,与临床相符。我们将这种脑电现象称为“继发双侧同步化”。对于表现为愣神的成人在诊断复杂部分性发作之前都应尽量仔细检查。

卡马西平通常会恶化失神发作,这是一个重要的鉴别点。该患者发作终能控制是经过了的摸索,终在乙琥胺和拉莫三嗪这个奇异的组合上获得成功。

由于92%持续到儿童晚期仍有失神发作的患儿也伴有性强直-阵挛发作,所以不应该单一地依赖乙琥胺治疗;应该是联合使用丙戊酸钠或钠离子通道阻滞剂。在钠离子通道阻滞剂中,拉莫三嗪同样有抗失神发作的作用。与卡马西平和奥卡西平相比,苯妥英钠加重失神发作的可能性相对更小。如果丙戊酸钠作为单药治疗疗效不满意,另外一些广谱抗癫痫药物如拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺,甚至是非氨酯也是可以考虑的。

该病例中让人惊讶的地方在于患者经过了49年之后癫痫发作才终得到缓解,其间42年的治疗是无效的。Gastaut等研究了伴失神迁延30岁至61岁的原发性性癫痫患者,虽然癫痫发作的频率会随着时间而逐渐减少,但是缓解还是比较少见的。尽管抱有过高的奢望并不明智,但令人欣慰的是,有些患者甚至在经历半个世纪的疾病困扰后仍有可能得到缓解。

从这一病例中我学到了什么?

诊断癫痫发作类型并非总是很容易的,而是需要综合考虑患者的发病年龄、发作时的症状学、患者的主诉、脑电图类型以及对治疗的反应等诸方面。性癫痫发作的患者自诉体验到一种现象,该现象很容易被解释为部分性发作的先兆。

并非所有的失神性癫痫都很容易治疗,但我们决不应放弃治疗。本人在此找到一个奇怪而极其的联合用药,因此未曾报道过的多药联合经验用药值得一试。

这一病例如何改变我们对癫痫患者的处理及治疗策略?

每当遇到新诊断为失神癫痫的病例,我并没有因为这是一种容易治疗的癫痫综合征而沾沾自喜。相反,我会特别留意那些额叶复杂部分性发作的患者,认真考虑他们是否存在着原发的性发作。有些失神癫痫患者服用药物多年后会尝试着逐渐减药,我并不否认这种情况是我无法控制的,但是我肯定会和患者探讨停药的一些建议,比如限制其驾驶等。终我会要求他们在开始减药之前常规行24~48hEEG监测,在限制解除前还得再次检查EEG。