癫痫是常见而严重的神经系统疾病之一，已被卫生组织列入防治的五大神经精神疾病。流行病学调查显示，在我国癫痫患病率高达7％，我国现有900万以上癫痫患者，而且还以每年新发40万～60的速度递增。癫痫致残率高，困难，患者多需终生服药，疗程长。但临床上大多数癫痫患者治疗依从性差，擅自停药、减药、换药及拒服的比例高达67％，直接导致癫痫控制不佳，给患者家庭和社会带来沉重负担。因此癫痫的药物治疗迫切需要规范化管理。鉴于此，我们讨论并提出成人癫痫长程管理的医师共识，以指导临床对癫痫患者更合理、规范化的长程治疗及随访。本文主要涉及女性和老年癫痫患者的长程管理问题。

一、癫痫长程管理的概述

1．癫痫长程管理的理念：把管理(management)的理念引入癫痫全程治疗过程中。以患者为中心，关注患者整个治疗过程，在控制癫痫发作的同时，尽可能减少药物不良反应，使患者达到好的治疗效果，以保持身心健康。在癫痫治疗开始制订方案的时候，就应该充分考虑到该疾病以及治疗过程可能对患者的影响。

2．癫痫长程管理的目标：

(1)建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提规范治疗，使癫痫发作得以控制；

(2)在治疗过程中，尽可能减少或避免药物使用的不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率；

(3)治疗相关共患病；

(4)提高患者生活质量，保持心理健康，使其重返社会。

3．癫痫长程管理的策略：使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考虑患者的要求，制订良好的治疗随访计划；遵循抗癫痫药物(AEDs)治疗策略的个体化原则，根据癫痫临床发作类型、癫痫综合征、合并用的药物、共病及不同年龄段癫痫患者的生理特点及生活需求等，合理选择AEDs(表1)；在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患者生活质量，并对患者的心理状态、学习、就业以及婚育等进行专业指导。

二、女性癫痫的长程管理

癫痫患者中有近一半是女性患者。关注女性癫痫患者的身心健康是目前抗癫痫领域的一项重要课题。由于生理和社会因素，女性癫痫患者比男性患者面临更多的困难和挑战。在女性癫痫患者开始制订治疗方案的同时，应充分考虑到癫痫反复发作的特点以及长程的AEDs治疗可能对女性患者(包括子女)造成的影响，继而在整个治疗过程中加强对女性癫痫的长程管理，以达到理想的远期治疗目标。告知AEDs有导致胎儿畸形及神经发育迟滞的风险，对有生育意向的妇女或可能需要维持治疗至生育年龄的女性，应与患者本人或其监护人讨论，提醒部分AEDs的可能影响，权衡每种药物治疗的风险和获益。因此，针对女性癫痫患者，更应有长程管理的意识。

(一)青春期

1．抗癫痫治疗与性激素的关系：临床上广泛应用的AEDs，如苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸、卡马西平、扑痫酮等均可能干扰下丘脑一垂体．卵巢轴，从而导致卵巢雌、孕激素分泌功能失调。患者可出现月经周期紊乱、闭经、不育、性功能障碍、多囊卵巢综合征(PCOS)等并发症。不仅如此，有报道称癫痫女患儿服用丙戊酸也可能引起卵巢功能失调和性激素分泌紊乱。因此，在女性癫痫患者治疗中应注意避免使用影响月经周期、使PCOS发生率增加的药物让患者获得满意的疗效。

2．月经期癫痫与抗癫痫治疗：月经期癫痫的常规治疗方案应首先确定癫痫发作与月经周期的关系，在每月癫痫发作可能加重的前3d临时增加AEDs剂量，直至癫痫发作情况缓解后2d再逐渐减至维持剂量，或在此期间加用氯硝西泮。其次，黄体酮也可作为月经期癫痫的添加治疗，据报道，在每次月经周期的后半阶段肌内注射黄体酮对控制癫痫有一定疗效，而服无效。如每隔2周连续肌内注射醋酸甲羟孕酮200mg，共3次，癫痫发作频率可明显减少。但对女性癫痫患者是否接受激素治疗需由生殖、内分泌或妇科医师进行评估。注意接受有肝酶诱导作用的AEDs治疗的癫痫患者需适当增加激素剂量；较大剂量的黄体酮可能影响肝酶对AEDs的代谢。

3．抗癫痫药物与肥胖的关系：很多种AEDs，包括丙戊酸、卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁、氨己烯酸等都可能导致体重增加。其中丙戊酸导致的PCOS是青春期癫痫女性肥胖的重要原因。肥胖作为独立的危险因素，可影响全身多个脏器的生理功能，还与乳腺癌、子宫癌、结肠癌、脂肪肝、肝硬化、激素失衡等疾病密切相关。体重增加也常使癫痫患者的依从性下降或中断治疗。因此，选择AEDs需对药效和药物不良反应综合考虑。用药期间还应定期监测患者身高、体重、体质指数、血脂、血糖等指标，以指导癫痫患者体重的控制。总之，女性癫痫患者面临一系列月经、内分泌等问题，同时将面临生育的挑战，因此在治疗早期，EPJL童、青春期的治疗就要注意避免使用影响月经周期、内分泌稳态及对胎儿发育有潜在风险的药物，让患者大程度获益。

(二)妊娠期

1．计划妊娠：对癫痫控制且可能减停药物的女性癫痫患者，建议在停用AEDs6个月后可考虑计划妊娠。如果癫痫患者不可能停用药物而计划怀孕，癫痫专科医师应尽量将AEDs调整至单药治疗的低剂量，再建议患者怀孕，并告知如下风险。9o：癫痫发作本身及AEDs均对胎儿有负面影响。如丙戊酸800mg以上的13剂量可增加胎儿致畸的风险。推荐癫痫女性孕前3个月每天服用叶酸≤5mg，以减少叶酸代谢相关致胎儿畸形的风险。

2．妊娠及围产：应与产科医生密切合作，共同随访和监护女性癫痫孕产妇。管理的主要目标是尽量减少孕期癫痫发作和AEDs对胎儿的影响。因妊娠期血药浓度易波动，建议癫痫孕妇每3个月根据AEDs血药浓度监测结果调整用药。减少AEDs对胎儿的影响主要从以下方面入手：①AEDs的致畸性：在能够控制癫痫发作的情况下，尽可能避免多药治疗。在单药治疗的患者中尽可能降低药物剂量。常用AEDs中以丙戊酸和苯巴比妥的致畸率高，应尽量避免在妊娠期妇女中使用。如果因为病情需要而必须选择丙戊酸治疗，应当使用800mg以下Et剂量的单药治疗。有证据表明，新型AEDs如拉莫三嗪等致畸率较低。其他新型AEDs尚无大规模妊娠登记。②妊娠期生理变化可影响AEDs的代谢。因此，妊娠期需定期监测AEDs血药浓度，并结合临床发作情况及药物不良反应调整AEDs剂量，尽量控制癫痫发作。③AEDs对后代认知功能的影响：研究发现胎儿期暴露于丙戊酸的后代智力可能受负面影响，且与剂量相关。④大部分癫痫产妇都能正常分娩，但疼痛、压力、情绪过度紧张、睡眠不足、过度换气等因素均可增加分娩期癫痫发作的危险，建议患者到有条件的医院生产。⑤AEDs致维生素K缺乏：服用酶诱导型AEDs的癫痫孕妇的产儿易出现新生儿维生素K缺乏，建议癫痫女性在妊娠后1个月每天口服维生素K10mg，并应在新生儿出生后立即肌内注射维生素K以避免新生儿出血。⑥建议患者在分娩前做好哺乳及照顾婴儿的准备，分娩后需及时调整AEDs剂量，尤其是妊娠中AEDs剂量较大的患者，产后AEDs的浓度上升，调整不及时将可能会导致药物中毒。