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惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国医师共识

文章来源:郑州金水中医院癫痫科 预约挂号

癫痫持续状态(statusepilepticus,SE)是高病死率和高致残率的神经科常见急危重症。据国外文献报道病死率为3%-33%。中国西南部地区SE的病死率为15.8%。早期规范的药物治疗和系统的生命支持,能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤,成为改变SE不良预后的关键。

2010年欧洲神经病学学会联盟的《成人癫痫持续状态治疗指南》(简称欧洲指南)和2012年美国神经重症学会癫痫持续状态指南编写委员会的《癫痫持续状态的评估与处理指南》(简称美国指南)相继发表,而迄今为止,中国尚无结合医疗现状和基于循证医学证据的相关指导性文件。

为此,中华医学会神经病学分会神经重症协作组组织相关医师(神经科医师、神经重症医师、临床药师)撰写了《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国医师共识》,希望对广大神经科医师、重症医学科医师、急诊科医师和临床药师的医疗实践有所借鉴与帮助。

撰写方法:对癫痫持续状态(成人)文献(1962年至2012年10月,来自Medline数据库)进行了检索与复习,采用2011版牛津循证医学中心证据分级标准进行证据级别确认和推荐意见确认,对证据暂不充分,但医师讨论达到高度共识的意见提高推荐级别(A级推荐)。

一、定义

癫痫持续状态(statusepilepticus,SE):1981年抗癫痫联盟(ILAE)分类和术语委员会将SE定义为:一次抽搐发作持续足够长时间,或反复抽搐发作而发作间期意识未恢复。2001年lLAE分类和术语委员会修改SE定义为:发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间,或反复发作,在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。

随着临床试验和基础研究的不断深入,SE发作持续时间的限定从早的30min,逐渐缩短至Lowenstein等提出的适合临床应用的操作定义,即每次惊厥发作持续5min以上,或2次以上发作,发作间期意识未能恢复。

惊厥性癫痫持续状态(convulsivestatusepilepticus,CSE):在所有癫痫持续状态发作类型中CSE急、重,表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛,并伴有意识障碍(包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷)。

微小发作持续状态(subtlestatusepilepticus,SSE):是非惊厥性癫痫持续状态(non-convulsivestatusepilepticus,NCSE)的一种类型,常发生在CSE发作后期,表现为不同程度意识障碍伴(或不伴)微小面肌、眼肌、肢体远端肌肉的节律性抽动,脑电图显示持续性痫性放电活动。

难治性癫痫持续状态(refractorystatusepilepticus,RSE):当足够剂量的一线抗SE药物,如苯二氮革类药物后续另一种抗癫痫药物(anti-epilepticdrugs,AEDs)治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时,称为RSE。

超级难治性癫痫持续状态(super-refractorystatusepilepticus,super-RSE):2011年Shorvon在第3届伦敦一因斯布鲁克SE研讨会上提出:当麻醉药物治疗SE超过24h(包括麻醉剂维持或减量过程),临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时,定义为super-RSE。

推荐意见

1.推荐Lowenstein的SE操作定义,以尽早开始AEDs初始治疗(A级推荐)。

2.推荐CSE定义,以强调治疗跟进的重要性(A级推荐)。

3.推荐SSE定义,以加强临床观察和脑电图监测,并指导后续药物治疗(A级推荐)。

4.推荐RSE定义,以强化药物治疗和生命支持(A级推荐)。

5.推荐super-RSE定义,以探讨治疗方法(A级推荐)。

二、终止CSE

CSE的治疗目标是迅速终止临床惊厥发作和脑电图痫性放电。1998年美国一项纳入384例CSE患者的多中心随机对照试验(RCT)研究显示:劳拉西泮(0.1mg/kg静脉注射)、或地西泮(0.15mg/kg静脉注射)后续苯妥英钠(18mg/kg静脉注射)、或苯巴比妥(15mg/kg静脉注射)、或苯妥英钠(18mg/kg静脉注射),以上4种初始药物治疗方案的控制率分别为64.9%、55.8%、58.2%和43.6%,其中劳拉西泮、地西泮注射后续苯妥英钠、苯巴比妥的控制率相近(P=0.12)(2级证据)。

2001年美国一项纳入205例CSE患者的多中心RCT研究显示:劳拉西泮(2mg静脉注射)和地西泮(5mg静脉注射)控制率分别为59.1%和42.6%(2级证据)。2006年印度一项纳入68例CSE患者的RCT研究显示:丙戊酸(30mg/kg静脉注射)和苯妥英钠(18mg/kg静脉注射)的控制率分别为66%和42%(P=0.046)(2级证据)。

2011年印度一项纳入79例CSE患者的RCT研究显示:左乙拉西坦(20mg/kg静脉注射)和劳拉西泮(O.1mg/kg静脉注射)的控制率分别为76.3%和75.6%(P=1.00)(2级证据)。2012年美国一项纳入893例CSE患者的院前多中心非劣效性RCT研究显示:咪达唑仑(10mg肌肉注射)和劳拉西泮(4mg静脉注射)的控制率分别为73.4%和63.4%(P<0.01),提示疗效相近(2级证据)。

苯二氮革类药物初始治疗失败后可选择其他AEDs治疗。2007年印度一项纳入100例地西泮(0.2mg/kg)2次静脉注射控制CSE失败患者的RCT研究显示:丙戊酸(20mg/kg)和苯妥英钠(20mg/kg)静脉注射的控制率分别为88%和84%(P>0.05)(2级证据)。

2011年中国一项纳入66例地西泮(0.2mg/kg)2次静脉注射控制CSE失败患者的RCT研究显示:丙戊酸(30mg/kg)静脉注射后续静脉泵注(1-2mg.kg-1.h-1)维持和地西泮(0.2mg/kg)静脉注射后续静脉泵注(4mg/h)维持的控制率分别为50%和56%(P=0.652)(2级证据)。

2010年欧洲指南推荐初始治疗药物为劳拉西泮,或地西泮后续苯妥英钠。2012年美国指南推荐初始治疗药物为劳拉西泮,或地西泮,或咪达唑仑,或左乙拉西坦,或苯巴比妥,或丙戊酸。

推荐意见

1.初始治疗劳拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)静脉注射。若无劳拉西泮,可选地西泮10mg(2-5mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)静脉输注。若无苯妥英钠,可选地西泮10mg(2-5mg/min)静脉注射后续4mg/h静脉泵注,或丙戊酸15-45mg/kg(<6mg.kg-1.min-1)静脉推注后续1-2mg.kg-1.h-1静脉泵注,或苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射,或左乙拉西坦1000-3000mg静脉注射,或咪达唑仑10mg肌肉注射(静脉通路无法建立时;B级推荐)。

2.药物失败,可后续其他AEDs(D级推荐)。

3.CSE终止标准为临床发作终止,脑电图痫性放电消失,患者意识恢复。CSE终止后,即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗,如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等;注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度(5-7个半衰期),在此期间,静脉药物至少持续24h,并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量(A级推荐)。

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